O psiquiatra Glauco Diniz Duarte explica que caracteriza-se por busca incansável por magreza, medo mórbido da obesidade, recusa em manter peso corporal minimamente normal, resultando em peso corporal abaixo da faixa normal e, em mulheres, amenorreia. O diagnóstico é clínico. A maior parte do tratamento consiste em alguma forma de psicoterapia. Olanzapina pode ajudar com o ganho de peso.
A anorexia nervosa ocorre predominantemente em meninas e mulheres jovens. O início dá-se quase sempre na adolescência.
A etiologia precisa é desconhecida, afirma Glauco. Além do gênero feminino, poucos fatores de risco foram identificados. Na sociedade ocidental, a obesidade é considerada não atraente, não saudável e o desejo de ser magro é disseminado mesmo entre crianças. Mais de 50% das meninas pré-púberes fazem dieta ou tomam outras medidas para controlar o peso. Preocupação excessiva sobre o peso ou história de fazer dieta parece predizer risco aumentado e alguma predisposição genética provavelmente existe. Estudos com gêmeos idênticos mostraram concordância inferior a 50%. Fatores sociais e familiares provavelmente desempenham um papel. Muitos pacientes pertencem às classes socioeconômicas médias ou superiores; são meticulosos, compulsivos e inteligentes, tendo padrões muito altos de realização e sucesso.
São reconhecidos dois tipos de anorexia nervosa:
• Tipo restritivo: Os pacientes restringem o consumo de alimentos, mas não se envolvem regularmente em episódios de compulsão alimentar ou em comportamentos purgativos
• Tipo compulsão alimentar/purgativo: Os pacientes têm episódios de compulsão regularmente e, então, produzem vômitos, abusam de laxantes, diuréticos, enemas ou uma combinação
Episódios de compulsão alimentar são definidos como o consumo de quantidade de alimentos muito maior do que a maioria das pessoas comeria em período de tempo semelhante sob circunstâncias similares com perda de controle, isto é, com a percepção de incapacidade de resistir ou parar de comer.
Fisiopatologia
Anormalidades endócrinas são comuns; elas incluem níveis baixos de hormônio luteinizante (diminuição da secreção), níveis baixos de tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) e secreção de cortisol aumentada. A menstruação geralmente para. A massa óssea declina. Em pacientes gravemente desnutridos, virtualmente todos os sistemas de órgãos principais podem apresentar mau funcionamento.
Pode haver desidratação e alcalose metabólica e o K sérico pode estar baixo; tudo isso é agravado por indução de vômitos e uso de laxantes ou diuréticos.
Massa muscular cardíaca, tamanho das câmaras e débito cardíaco diminuem; prolapso de valva mitral é detectado comumente. Alguns pacientes apresentam prolongamento do intervalo QT (mesmo quando corrigido para a frequência cardíaca), o que, com os riscos impostos pelos distúrbios eletrolíticos, pode predispor a taquiarritimias. Morte súbita, mais provavelmente secundária às taquiarritimias ventriculares, pode ocorrer.
Sinais e sintomas
Glauco diz que a anorexia nervosa pode ser leve e transitória ou grave e duradoura. Muitos pacientes são magros, embora preocupados com o peso corporal e restrinjam a ingestão alimentar. Preocupação e ansiedade com relação ao peso aumentam, mesmo à medida que se desenvolve a emaciação.
O termo anorexia é um termo errôneo, pois o apetite continua até que os pacientes fiquem caquético. Os pacientes se preocupam com alimentos:
• Eles estudam dietas e calorias
• Armazenam, escondem e desperdiçam alimentos
• Colecionam receitas
• Preparam refeições elaboradas para outras pessoas
Os pacientes são frequentemente manipuladores, mentindo sobre a ingestão alimentar e escondendo comportamentos, tais como indução de vômito. A ingestão compulsiva de alimentos/purgação ocorre em 30 a 50% dos pacientes. Os outros simplesmente restringem a quantidade de alimento que ingerem.
A maior parte deles também se exercita excessivamente para controlar o peso. Mesmo pacientes que parecem caquéticos tendem a permanecer muito ativos (inclusive seguindo programas vigorosos de exercícios), estão livres de sintomas de deficiências nutricionais e não apresentam suscetibilidade incomum a infecções.
Relatos de inchaço, desconforto abdominal e constipação intestinal são comuns. Os pacientes geralmente perdem o interesse por sexo. Depressão sucede com frequência.
Achados físicos comuns incluem bradicardia, PA baixa, hipotermia, lanugem ou hirsutismo leve e edema. A gordura corporal está quase sempre muito reduzida. Pacientes que vomitam com frequência podem apresentar erosão do esmalte dental, aumento não doloroso das glândulas salivares e esôfago inflamado.
Diagnóstico
• Critérios clínicos
A negação é uma característica proeminente e os pacientes resistem à avaliação e ao tratamento. Em geral, eles são trazidos à atenção do médico por suas famílias ou em decorrência de enfermidade intercorrente.
As características clínicas incluem o seguinte:
• Peso corporal, no máximo, 85% do peso esperado (com índice de massa corporal [IMC] inferior a 17,5 kg/m2)
• Medo da obesidade
• Negação da doença (distorção da imagem corporal)
• Amenorreia em mulheres
De outra maneira, os pacientes podem parecer bem. A chave para o diagnóstico é extrair o medo central da obesidade, que não diminui com a perda de peso.
Diagnóstico diferencial
Outros transtornos mentais, tais como esquizofrenia ou depressão primária, podem resultar em achados similares.
Raramente, um distúrbio físico grave pode causar perda de peso substancial. As enfermidades a serem consideradas incluem síndromes de má absorção (p. ex., provocadas por doença inflamatória intestinal ou doença celíaca), diabetes tipo 1 de instalação recente, insuficiência adrenal e tumores de SNC. O abuso de anfetaminas pode produzir sintomas parecidos.
Prognóstico
Sem tratamento, as taxas de mortalidade se aproximam de 10%; a doença leve e não reconhecida provavelmente quase nunca leve à morte. Com o tratamento, metade dos pacientes recupera a maior parte ou todo o peso perdido, revertendo qualquer outra complicação endócrina ou de outro tipo. Cerca de um quarto tem desfechos intermediários e pode recair. O quarto restante tem desfecho negativo, incluindo recidivas e complicações físicas e mentais duradouras.
Tratamento
• Suplementação da nutrição
• Psicoterapia (p. ex., terapia cognitivo-comportamental [TCC])
• Para adolescentes, terapia familiar
O tratamento pode exigir intervenção a curto prazo para resguardar a vida e restaurar o peso corporal. Quando a perda de peso for grave, rápida ou quando o peso cair abaixo de cerca de 75% do ideal, a restauração imediata do peso torna-se crucial e a internação deve ser considerada. Se qualquer dúvida existir, o paciente deve ser hospitalizado. A remoção do paciente de sua casa reverte, algumas vezes, um curso descendente, embora, muitas vezes, também seja necessário tratamento psiquiátrico.
A terapia de nutricional, que começa fornecendo cerca de 30 a 40 kcal/kg/dia, pode produzir ganhos de peso de até 1,5 kg/semana durante a internação e 0,5 kg/semana ao longo do tratamento ambulatorial. Alimentação oral é melhor, mas pacientes subnutridos muito resistentes ocasionalmente precisam de alimentação nasogástrica. A perda de massa óssea deve ser tratada com Ca elementar, 1.200 a 1.500 mg/dia; vitamina D, 600 a 800 UI/dia; e, se grave, um bifosfonado.
Uma vez que os estados nutricional, hídrico e eletrolítico do paciente estejam estabilizados, deve-se iniciar tratamento de longa duração. A terapia psicológica ambulatorial é o cerne do tratamento. TCC é a modalidade de escolha, realizada durante período de um ano para pacientes com o peso restabelecido e por até dois anos para pacientes com baixo peso. Os resultados são melhores em adolescentes que apresentam o transtorno inferior a seis meses. Terapia familiar, particularmente usando o modelo de Maudsley, é útil para adolescentes. Esse modelo tem três fases:
• Os familiares são ensinados a realimentar o adolescente (p. ex., por meio de refeição familiar supervisionada) e, assim, restaurar o peso do adolescente (em contraste com muitas abordagens, esse modelo não responsabiliza a família ou o adolescente)
• O controle sobre a alimentação é gradualmente repassado ao adolescente
• Depois que o adolescente for capaz de manter o peso restabelecido, a terapia foca em engendrar identidade adolescente saudável
O tratamento é complicado por aversão ao ganho de peso, negação da enfermidade e comportamento manipulador do paciente. O médico deve tentar proporcionar um relacionamento estável, interessado e calmo, enquanto estimula um consumo calórico razoável.
Embora a terapia psicológica seja primária, medicamentos são utilizados algumas vezes. Antipsicóticos de segunda geração (p. ex., olanzapina, 10 mg, 1 vez/dia) podem ajudar a produzir ganho de peso e a diminuir o medo mórbido da obesidade. A fluoxetina pode ajudar a prevenir recaídas após a restauração do peso, iniciando-se com 20 mg, 1 vez/dia.