De acordo com o psiquiatra Glauco Diniz Duarte, caracterizam-se por episódios de mania e depressão que podem se alternar, embora a maioria dos pacientes tenha predominância de um ou do outro. A causa exata é desconhecida, mas hereditariedade, mudanças nos níveis cerebrais de neurotransmissores e fatores psicossociais podem estar envolvidos. O diagnóstico se baseia na história. O tratamento consiste em medicamentos estabilizadores do humor, algumas vezes, com psicoterapia.
Os transtornos bipolares geralmente começam na primeira, segunda ou terceira década de vida. A prevalência ao longo da vida é de cerca de 4%. As taxas são aproximadamente iguais para homens e mulheres.
Os transtornos bipolares são classificados como
• Transtorno bipolar I: definido como a presença de pelo menos um episódio de mania ou misto evidente (i. e., comprometendo a função ocupacional e social normal) e, quase sempre, episódios depressivos
• Transtorno bipolar II: definido pela presença de episódios depressivos maiores com pelo menos um episódio hipomaníaco, mas sem episódios maníacos evidentes
• Transtorno bipolar SOE: transtornos com características bipolares claras, porém que não preenchem os critérios específicos para outros transtornos bipolares
Etiologia
Glauco diz que a causa exata é desconhecida. A hereditariedade tem papel significativo. Também há evidências de desregulação de serotonina e noradrenalina. Fatores psicossociais também podem estar envolvidos. Eventos de vida estressantes estão muitas vezes associados ao desenvolvimento inicial dos sintomas e exacerbações posteriores, ainda que causa e efeito não tenham sido estabelecidos. Algumas drogas podem desencadear exacerbações em alguns pacientes com transtorno bipolar; essas drogas incluem simpaticomiméticos (p. ex., cocaína, anfetaminas), álcool e certos antidepressivos (p. ex., tricíclicos, IMAO).
Sinais e sintomas
Glauco explica que os transtornos bipolares se iniciam com uma fase aguda de sintomas a que se segue um curso de recaídas e remissões repetidas. As remissões são geralmente completas, embora alguns pacientes tenham sintomas residuais. As recaídas são episódios marcados de sintomas mais intensos que são maníacos, depressivos, hipomaníacos ou uma mistura de características depressivas e maníacas. Os episódios duram qualquer coisa entre algumas semanas e até três a seis meses. Os ciclos – o tempo a partir do início de um episódio até o início do próximo – variam em duração entre os pacientes. Alguns pacientes apresentam episódios infrequentes, talvez, apenas alguns ao longo de toda a vida, enquanto outros manifestam formas de ciclagem rápida (geralmente definida como pelo menos quatro episódios/ano). Apenas uma minoria alterna entre mania e depressão em cada ciclo; na maioria, um ou outro predomina em alguma extensão.
Mania
Um episódio maníaco é definido como um período de ≥ 1 semana de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritado, acompanhado de pelo menos três sintomas adicionais:
• Autoestima inflada ou grandiosidade
• Diminuição da necessidade de sono
• Falar mais do que o habitual
• Elevação persistente do humor
• Fuga de ideias ou pensamentos acelerados
• Facilidade em se distrair
• Aumento das atividades direcionadas a objetivos
Os pacientes maníacos ficam incansável, excessiva e impulsivamente envolvidos em diversas atividades prazerosas com alto risco (p. ex., jogos, esportes perigosos, atividade sexual promíscua) sem crítica sobre o possível risco. Os sintomas são tão graves que comprometem o funcionamento; investimentos insensatos, farras caras e outras escolhas pessoais podem ter consequências irreparáveis.
Normalmente, os pacientes em episódios maníacos se vestem de maneira exuberante, extravagante ou colorida; têm maneiras autoritárias, com fluxo de discurso rápido e sem interrupções. Os pacientes podem fazer associações pela sonoridade (novos pensamentos são desencadeados pelo som das palavras e não pelo significado). Distraídos com facilidade, os pacientes podem constantemente mudar de um tema para outro ou de uma empreitada para outra. Entretanto, eles tendem a acreditar que estão em seu melhor estado mental. Perda da crítica e aumento na capacidade de atividade, muitas vezes, acarretam comportamentos intrusivos, podendo ser uma combinação perigosa. Disso resultam atritos interpessoais que podem levar os pacientes a sentir que estão sendo tratados injustamente ou perseguidos. Como resultado, os pacientes podem se tornar um perigo para si mesmos e para as outras pessoas. A atividade mental acelerada é experimentada como uma corrida de pensamentos pelos pacientes e é observada como fuga de ideias pelo médico.
Mania psicótica é a manifestação mais extrema, com sintomas psicóticos que podem ser difíceis de distinguir da esquizofrenia. Os pacientes podem ter delírios extremamente grandiosos ou persecutórios (p. ex., de ser Jesus, de ser perseguido pelo Federal Bureau of Investigation [FBI]), às vezes, com alucinações. O nível de atividade aumenta marcadamente; os pacientes podem correr e gritar, xingar ou cantar. A labilidade de humor aumenta, com frequência, com irritabilidade crescente. Delirium completo (mania delirante) pode surgir, com perda completa do pensamento e comportamento coerentes.
Hipomania
Um episódio hipomaníaco é uma variante menos extrema de mania envolvendo um episódio evidente com, no mínimo, quatro dias, que é claramente diferente do humor não deprimido usual do paciente. Durante o período hipomaníaco, o humor se eleva, a necessidade de sono diminui e a atividade psicomotora acelera. Para alguns pacientes, períodos hipomaníacos são adaptativos, pois produzem alta energia, criatividade, confiança e funcionamento social supernormal. Muitos não desejam deixar o estado eufórico prazeroso. Alguns funcionam muito bem e, na maioria, o funcionamento não está notavelmente comprometido. No entanto, em alguns pacientes, a hipomania se manifesta como distrair-se facilmente, irritabilidade e humor lábil, que o paciente e os outros acham menos atraente.
Depressão
Um episódio depressivo tem características típicas de depressão maior ( Transtornos depressivos), incluindo humor depressivo, anedonia, retardo psicomotor e sentimentos de pessimismo e culpa. O sono e o apetite costumam aumentar. Delírios de culpa, acompanhados de autorrepugnância, são comuns na depressão psicótica e alguns pacientes têm alucinações.
Estado misto
Um episódio misto mistura características depressivas e maníacas ou hipomaníacas; os critérios tanto para mania como para depressão são preenchidos. Por exemplo, os pacientes podem momentaneamente tornar-se chorosos durante os picos de maia ou seus pensamentos podem acelerar durante período depressivo. Muitas vezes, as mudanças seguem fatores circadianos (p. ex., indo para a cama deprimido e acordando cedo pela manhã em um estado de hipomania). Em pelo menos um terço das pessoas com transtorno bipolar, o episódio todo é misto. Apresentação comum consiste em humor disforicamente excitado, choro, redução do sono, pensamento acelerado, grandiosidade, inquietação psicomotora, ideação suicida, delírios persecutórios, alucinações auditivas, indecisão e confusão. Essa apresentação é chamada de mania disfórica (i. e., sintomas depressivos proeminentes sobrepostos à mania psicótica).
Diagnóstico
• Critérios clínicos (DSM-IV-TR)
• Níveis de tiroxina (T4) e hormônio tireoestimulante (TSH, thyroid-stimulating hormone) para excluir hipertireoidismo
• Exclusão de abuso de droga estimulante clinicamente ou por rastreio na urina
Glauco diz que o diagnóstico se baseia na identificação de sintomas de mania e hipomania como descritos anteriormente e em história de remissões e recaídas. Alguns pacientes que se apresentam com sintomas depressivos podem ter manifestado previamente hipomania ou mania, mas não relatam isso a menos que sejam questionados especificamente. O questionamento habilidoso pode revelar sinais mórbidos (p. ex., gastos excessivos, envolvimentos sexuais impulsivos, abuso de drogas estimulantes), embora tais informações mais provavelmente sejam fornecidas por familiares. Todos os pacientes devem ser questionados gentilmente, porém diretamente, sobre ideação, planos ou atividades suicidas.
Sintomas maníacos ou hipomaníacos agudos semelhantes podem resultar do abuso de estimulantes, transtorno esquizoafetivo (tipo bipolar) ou distúrbios físicos como hipertireoidismo ou feocromocitoma. Revisão do uso de substâncias (sobretudo anfetaminas e cocaína) e testes de rastreio na urina podem ajudar a identificar causas relacionadas às drogas. Todavia, como o uso de droga pode ter simplesmente desencadeado um episódio em paciente com transtorno bipolar, procurar evidências de sintomas (maníacos ou depressivos) não relacionados ao uso de drogas é importante. Pacientes com transtorno esquizoafetivo raramente retornam ao normal entre os episódios e eles não mostram o interesse em se conectar com outras pessoas manifestado pelos pacientes em mania (exceto aqueles com quadros mais floridos).
Pacientes com hipertireoidismo normalmente apresentam outros sinais e sintomas físicos ( Hipertireoidismo : Sinais e sintomas), mas testes de função tireoidiana (níveis de T4 e TSH) são rastreios razoáveis para pacientes novos. Pacientes com feocromocitoma são marcadamente hipertensos; se não o forem, o teste não está indicado.
Os pacientes com transtorno bipolar também podem ter transtornos de ansiedade (p. ex., fobia social, ataques de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo), possivelmente confundindo o diagnóstico.
Tratamento
• Estabilizadores de humor (p. ex., lítio, alguns anticonvulsivantes), um antipsicótico de segunda geração ou ambos
• Suporte e psicoterapia
O tratamento geralmente tem três fases:
• Aguda: Para estabilizar e controlar as manifestações iniciais algumas vezes graves
• Continuação: Para alcançar a remissão completa
• Manutenção ou prevenção: Para manter os pacientes em remissão
Embora muitos pacientes com hipomania possam ser tratados ambulatorialmente, a mania ou a depressão grave geralmente requer internação.
Os medicamentos para transtorno bipolar incluem estabilizadores do humor e antipsicóticos de segunda geração. Essas drogas são usadas isoladamente ou em combinação para todas as fases do tratamento, ainda que em dosagens diferentes.
Os estabilizadores do humor consistem em lítio e certos anticonvulsivantes, especialmente valproato, carbamazepina e lamotrigina. Os antipsicóticos de segunda geração incluem aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona. Antidepressivos específicos (p. ex., ISRS) são adicionados algumas vezes para depressão grave, mas antidepressivos (particularmente heterocíclicos) podem desencadear mania e sua efetividade continua a ser estudada. Eles não são recomendados como terapia isolada para episódios depressivos.
A ECT é usada algumas vezes para depressão refratária ao tratamento e também é eficaz na mania. A fototerapia pode ser útil no tratamento do transtorno bipolar I ou II sazonal (com depressão no outono-inverno e hipomania na primavera-verão). Ela é provavelmente mais útil como tratamento de potencialização.